Hierboven ziet u… · HZU-009
Bekijk deze foto — Gimli, 23 juli 1983
Een vertrouwd getal, de verkeerde maat. Hoe een instructie die altijd klopte een Boeing 767 zonder brandstof liet.
Bekijk deze foto: een Boeing 767 van Air Canada met de neus op het asfalt, op een oude vliegbasis bij Gimli, Canada. 23 juli 1983.
Halverwege de vlucht naar Edmonton, op 12 kilometer hoogte, ging het eerste alarm af. Even later vielen de motoren uit. Allebei. De tanks waren leeg.
De brandstofmeters werkten niet, dus werd er met de hand gerekend. Liters in de tank, maal 1,77. Een vertrouwd getal: zoveel weegt een liter kerosine, in ponden.
Maar de 767 was het eerste type bij Air Canada dat in kilo's rekende. In kilo's hoort daar ongeveer 0,8. Het toestel vertrok met de helft van de brandstof die iedereen dacht te hebben. In Montreal, en bij de tussenstop in Ottawa nog een keer.
De piloten lieten het toestel 17 minuten zweven en zetten het neer op een oude landingsbaan, waar die dag een autorace werd gehouden. Alle 69 mensen aan boord overleefden het.
Het onderzoek waarschuwde voor de makkelijke conclusie. Dit was geen simpele omrekenfout. Het ging mis in procedures, training en handboeken, en in wat de ene ploeg aan de volgende doorgaf.
In organisaties gaat het net zo. Een instructie blijft staan, ook als de wereld eromheen verandert. Een rekenregel uit het oude systeem. Een sjabloon van voor de reorganisatie. Het getal klopt nog. De maat niet meer.
Of de instructie klopt, is één vraag. Of ze nog past bij waar u nu mee werkt, is een tweede.
Foto: maker onbekend, Wikimedia Commons, CC BY-SA 3.0. Niet bewerkt: alleen geschaald en bijgesneden, met de naamsvermelding in beeld.
Welke rekenregel bij u stamt nog uit het vorige systeem?
dyrep.org — laat kennis werken
Representatiekaart
- Type: BRONBEELD_OPEN_LICENTIE (foto, 1983, CC BY-SA 3.0)
- Claimstatus: VASTGESTELD — door het Board of Inquiry (Lockwood, 1985)
- Doel: redactionele educatie over instructies die blijven staan terwijl de context verandert
- Besluit: decision:social-representation:HZU-009:v1
- Bewerking: web alleen geschaald; social geschaald en bijgesneden met naamsvermelding
- Bewijsgrens: de foto toont het toestel na de landing; ze zegt niets over de oorzaak
Bronnen en verantwoording
- FAA — samenvatting van het Board of Inquiry-rapport over Air Canada Boeing 767 C-GAUN, Gimli (Lockwood, eindrapport april 1985): de factor 1,77 (pond per liter) in plaats van ongeveer 0,8 (kilo per liter), vertrek uit Montreal en Ottawa met de helft van de verwachte brandstof, de lege tanks, de landing bij Gimli, en de waarschuwing dat "a metric mix-up" als verklaring "simplistic and inaccurate" is: https://www.faa.gov/sites/faa.gov/files/2024-12/AirCanada143_C-GAUN.pdf
- Wikipedia — Gimli Glider: datum, route, 41.000 voet (ruim 12 kilometer) bij het eerste alarm, 35.000 voet toen beide motoren uitvielen, 61 passagiers en 8 bemanningsleden, de 767 als eerste metrisch geijkte type bij Air Canada, 17 minuten glijvlucht, de race op de oude baan, de kritiek op procedures, training en handboeken: https://en.wikipedia.org/wiki/Gimli_Glider
- Beeld — "Gimli Glider", Wikimedia Commons: https://commons.wikimedia.org/wiki/File:Gimli_Glider.jpg · licentie CC BY-SA 3.0: https://creativecommons.org/licenses/by-sa/3.0/
Bemanning en technici worden bewust niet bij naam genoemd. Het onderzoek wees geen enkele persoon als oorzaak aan, maar een keten van procedures, training en overdracht.